我州大病医疗保险成本利润得到有效控制

近期，我州完成了购买新一轮职工大病保险和居民大病保险承办保险公司的招投标工作，由中国人寿大理分公司主承保、中国太平洋产险中支公司共保城乡居民大病保险，中国人民健康保险大理中支公司承保城镇职工大病保险，顺利启动了新一轮的大病保险管理经办服务工作。通过大病保险制度的实施，将进一步缓解参保群众的就医压力，为巩固脱贫攻坚成果、有序衔接乡村振兴打下坚实的医疗保障基础。

提高筹资标准，确保基金运行安全。城镇职工大病保险年筹资标准由190元/人提高到340元/人。用人单位缴纳的部分按照职工基本医疗保险筹资渠道筹集；灵活就业人员及无用人单位的退休人员由个人自行全额缴纳340元。城乡居民大病保险年筹资标准由65元/人提高到80元/人，从城乡居民基本医疗保险基金中全额划拨。

提高支付比例，确保群众更多受惠。城镇职工参保人员住院医疗费超过统筹基金最高支付限额7万元以上时，纳入大病保险支付范畴，不再分段，统一按照90%比例进行支付。城乡居民参保人员政策范围内自付医疗费累计超过7000元（含）以上时，进入大病医疗保险支付范畴，分段按比例进行报销。7000元（含）以上2万元以下的支付比例为60%；2万元（含）以上5万元以下的支付比例为75%；5万元（含）以上的支付比例为85%。

提高支付限额，切实解决大病群众高额医疗费用。城镇职工大病保险从今年起，取消年度支付限额。城乡居民年度最高支付限额由20万元调整为30万元，加上基本医保最高支付限额17万元。从今年起，我州城乡居民住院医保基金最高可支付47万元。

完善政府购买服务下的医保和商保合作机制。通过政府公开招标的方式，选择了3家具备资质条件、服务信誉好、具有经办管理服务能力和丰富经办管理经验的商业保险公司承办大病保险业务。建立合署办公机制，制定了合署办人员管理办法、建立购买服务考核机制、约定履约保证金的管理和使用。同时，为确保理赔服务高效便捷，要求各承保公司组建专业审核、稽核队伍。

明确理赔时限，确保更加便民利民。州内住院，由定点医疗机构按大病保险政策现场赔付（赔付资金由协议管理医疗机构先行垫支），再由承办保险公司在审核后，将赔付资金于次月20日前拨付至各垫付医疗机构。州外住院，实现异地结算的，出院时，在报销基本医疗保险费用的同时，“一站式”即时结算符合条件的大病保险费用。如未实现即时结算的，可在出院后3个月内，持费用报销必备材料，到参保地医保经办机构，由承办保险公司现场赔付。同时，要求对于垫支金额较大的定点医疗机构，甲方可要求乙方以预付赔款的方式先行进行赔款预付。 罗海彬