我市持续深化医药卫生体制改革筑牢医保基金管理基石

今年以来，市医保局深入学习贯彻党的二十届三中、四中全会精神，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，以深化医药卫生体制改革为契机，不断在改进医保支付方式、健全定点机构管理、强化激励约束、重视人员监管等方面深化改革，不断优化经办流程，切实减轻群众医疗费用负担，筑牢医保基金管理基石。

坚持党建引领，打造医保过硬铁军。通过不断强化党的建设，市医保局将党建工作与医保制度改革深度融合，推动政治建设、组织建设、廉政建设与制度建设同频共振。建立健全党建工作责任制，明确医保系统各级党组织在医保制度建设中的核心地位，推动党建工作与医保制度改革同部署、同落实、同考核。以淬作风强党性为行动指引，筑牢医保系统党员干部改进作风和廉洁从政的思想基础及工作基础。扎实开展“强党性、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动，严格排查廉政风险点，开展一对一廉政提醒谈话125人次，不断增强党组织的凝聚力和党员队伍的战斗力。

精准参保扩面，夯实民生基金保障。面对全市人员流动性增大、人口老龄化加剧、基金抗风险能力不足等挑战，市医保局严格遵循应参尽参、依法参保的原则，全方位、多层次提升全民参保意识。依托“一人一档”全民参保数据库，定期对参保缴费数据进行更新维护，确保数据的准确性与时效性。加强与统计、公安、民政、人社、卫健、税务等部门的紧密协作，建立健全信息互通机制，构建全面、精准的参保基础台账。针对中小学、大中专、新就业形态、外出务工、老年人等重点群体，量身定制针对性强的宣传催缴方式，创新打造便捷高效的缴费渠道。截至目前，2026年城乡居民参保14.79万人，为后续工作的顺利开展奠定坚实基础。

推动支付方式改革，减轻群众就医负担。在大力推动医保支付方式改革中，市医保局不断探索创新，持续优化DRG付费方式的综合运用。积极推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合支付方式改革，打出一套行之有效的改革“组合拳”，并根据云南省实施的DRG付费方案，紧密结合我市实际，稳步推进2.0版分组方案落地。建立医保数据定期分析研判制度，通过“月汇总、季分析、年通报”的方式，常态化开展医保数据分析研判，以数据为驱动，助力医保高质量发展。稳步推进实施医保药品“双通道”改革，保障“双通道”管理机制持续稳定运行。目前，全市共有168家定点零售药店可提供“双通道”药品服务，累计提供服务4.7万人次，减轻群众用药负担2198.51万元。

加强协议管理，严把准入和退出关。为进一步提升医保基金使用效率和服务水平，市医保局严格贯彻执行国家关于医药机构医疗保障协议管理经办的规程，加大对两定机构的规范管理。在准入的审核过程中，严格遵循公开透明的申请、评估、公示程序，保证新纳入的两定机构具备优质的服务能力和良好的信誉。建立动态调整和退出机制，对违反协议管理要求、服务质量不达标的两定机构依法依规严肃处理，实现两定机构的“能进能出、优胜劣汰”，有效净化医保市场环境。加强对新准入机构的指导培训，提升服务能力和管理水平，促进两定机构规范经营，为参保人提供优质服务。截至目前，全市因违规暂停服务协议8家，解除协议7家，两定机构配置基本满足辖区居民医药需求。

健全激励约束，提升监管精细化水平。市医保局进一步强化医保信用评价的激励约束作用,建立健全医保支付资格管理制度，将监管对象从医疗机构细化到医生、药师、护士等具体个人，将其贯穿于医保监管全过程。通过医务人员“驾照式”记分管理培训，教育医务人员自觉规范诊疗行为，使责任精准落实，避免以往“法不责众”的情况，有效提升医务人员的业务水平和法纪意识。落实推动全市两定机构签订承诺书，将194家医疗机构和464家零售药店的医务人员纳入“驾照式”记分动态监管，推动从“监管机构”到“监管到人”的转变。截至目前，已有17家定点医药机构18名相关人员被记分处理，实现医保监管从机构到个人的精准延伸，有效提升医保监管精细化水平。

严格机构监管，压实机构主体责任。以专项整治为契机，市医保局聚焦检查发现问题背后两定机构存在的制度短板，构建“源头预防、过程监管、动态优化”的监管长效机制。压实两定机构主体责任，加强内部管理，把自查自纠作为源头治理的关键抓手，督促两定机构定期开展自查自纠和内部培训，激发内生动力，提高医务人员的医保政策执行力和合规意识。定期公开征集违法违规使用医保基金问题线索公告，举报奖励最高金额为20万元，充分激发社会监督活力，形成全民参与医保监督的良好氛围，同时完善线索核查处置流程，鼓励机构建立内部举报奖励制度，激发员工参与医保监督的积极性，形成内外结合的监督合力。通过以案示警、以案明纪，充分发挥典型案例的警示教育作用，形成“查处一案、警示一片”的强大震慑效果，进一步规范定点医药机构服务行为。今年以来，分6期公开曝光省内外典型案例24起、市内1起，起到极大威慑警示效应。

下一步，市医保局将继续围绕以人民为中心的发展理念，持续推动医保基金专项整治向纵深推进；紧跟医保改革发展新要求，动态评估、优化完善现有制度体系，紧盯监管“盲区”和民生“堵点”；强化部门协作与信息共享，构建更加紧密、高效的医保管理协同机制，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为全市医药卫生体制改革发展贡献力量。 周 芬